Un patient diabétique, reconnu en ALD depuis plusieurs années, s’étonne de recevoir une facture pour une consultation chez un dermatologue, sans lien avec son diabète. Il pensait, à tort, bénéficier d’un remboursement à 100 % sur l’ensemble de ses frais de santé. En réalité, l’exonération ALD ne couvre que les soins directement liés à la pathologie reconnue, un point souvent mal compris qui génère des restes à charge inattendus sur les soins sans rapport.
En bref : l’affection de longue durée (ALD) ouvre droit à un remboursement à 100 % du tarif conventionné, mais uniquement pour les soins directement liés à la pathologie reconnue. Les soins sans rapport avec l’ALD, le forfait hospitalier, les franchises et la participation forfaitaire restent dus dans les conditions habituelles, à la charge du patient ou de sa mutuelle.
Trois catégories d’ALD
La reconnaissance en affection de longue durée s’organise en trois catégories : l’ALD 30, qui recense 30 maladies graves et chroniques nécessitant un traitement prolongé (diabète, cancers, maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale chronique, notamment) ; l’ALD 31, pour des formes graves de maladies non inscrites sur la liste des 30, mais nécessitant un traitement prolongé et coûteux ; et l’ALD 32, pour les patients atteints de plusieurs pathologies dont l’ensemble justifie une prise en charge à 100 %.
Ce que couvre réellement l’exonération
L’exonération du ticket modérateur ne s’applique qu’aux soins, examens et traitements directement en rapport avec l’ALD reconnue, tels que définis dans le protocole de soins établi avec le médecin traitant. Une consultation, un examen ou un médicament sans lien avec cette pathologie reste remboursé selon les règles classiques (70 % pour une consultation, par exemple), avec un ticket modérateur à la charge du patient ou de sa mutuelle.
Ce qui reste dû même en ALD
Plusieurs postes restent systématiquement à la charge du patient, indépendamment de la reconnaissance en ALD :
- Le forfait hospitalier : 23 € par jour, jamais couvert par l’ALD, à charge de la mutuelle.
- La franchise médicale et la participation forfaitaire : ces montants fixes restent dus quel que soit le statut ALD du patient.
- Les dépassements d’honoraires : un médecin de secteur 2 peut continuer à facturer des dépassements, même pour des soins liés à l’ALD, sans que la Sécu ne les prenne en charge.
- Les soins de confort ou hors nomenclature : chambre particulière, médecines douces non conventionnées, restent à la charge du patient.
Comment obtenir la reconnaissance en ALD
La démarche est initiée par le médecin traitant, seul habilité à établir le protocole de soins électronique (PSE), document qui décrit la pathologie, les traitements prévus et les soins concernés par l’exonération. Ce protocole est ensuite transmis à la CPAM pour validation par le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Une fois accordée, la reconnaissance ALD est valable pour une durée déterminée (souvent plusieurs années, voire à vie pour certaines pathologies), avec un renouvellement possible selon l’évolution de l’état de santé.
Le rôle complémentaire de la mutuelle en ALD
Même avec une reconnaissance ALD, une bonne mutuelle reste utile pour couvrir les postes non exonérés : forfait hospitalier, dépassements d’honoraires, franchise et participation forfaitaire, ainsi que tous les soins sans rapport avec la pathologie reconnue. Un contrat bien calibré permet de limiter ces restes à charge résiduels, souvent sous-estimés par les patients qui pensent, à tort, être intégralement couverts du fait de leur statut ALD.
Foire aux questions
L’ALD signifie-t-elle un remboursement à 100 % de tous les soins ?
Non, uniquement des soins directement liés à la pathologie exonérante. Les soins sans rapport avec l’ALD restent remboursés selon les règles habituelles.
Combien y a-t-il de maladies reconnues en ALD 30 ?
30 maladies figurent sur la liste officielle des ALD exonérantes (diabète, cancers, maladies cardiovasculaires notamment), avec en complément les ALD 31 et 32 pour des situations hors liste.
Le forfait hospitalier est-il couvert par l’ALD ?
Non, jamais. Le forfait hospitalier de 23 € par jour reste dû, à la charge du patient ou de sa mutuelle, quelle que soit la reconnaissance en ALD.
Comment demander la reconnaissance d’une ALD ?
La demande est initiée par le médecin traitant, qui remplit un protocole de soins transmis à la CPAM pour validation par le médecin-conseil de l’Assurance maladie.
Pour approfondir le forfait hospitalier et la chambre particulière, consultez notre guide dédié. Notre simulateur de devis permet de comparer les contrats adaptés aux besoins d’un patient en ALD.
Article rédigé par Sophie Laurent, conseillère en assurance IAS niveau 1, spécialiste des remboursements santé.